MUDr. Matej Hrnčár, PhD., MBA, Onkologická klinika SZU a FNsP FDR Banská Bystrica

Anémia je častou komplikáciou u pacientov s urogenitálnymi malignitami a významne ovplyvňuje kvalitu života, toleranciu systémovej liečby aj celkovú prognózu. V pokročilých štádiách ochorenia sa vyskytuje až u 50 % pacientov, pričom jej etiológia je väčšinou multifaktoriálna. Najčastejšie ide o anémiu chronických ochorení, útlm hematopoézy po chemoterapii alebo rádioterapii, straty krvi, nutričné deficity a pri karcinóme obličky aj o deficit endogénneho erytropoetínu. Manažment anémie si vyžaduje systematický diagnostický postup, odvodený z odporúčaní ESMO (2023) a NCCN (2024), a individualizovanú terapeutickú stratégiu podľa typu nádoru, liečebného zámeru a komorbidít pacienta.

1. Etiológia anémie pri urogenitálnych nádoroch

Najčastejšie príčiny anémie v tejto skupine pacientov zahŕňajú:

•    Anémiu chronických ochorení spôsobenú zápalovou aktiváciou hepcidínu.
•    Myelosupresiu v dôsledku chemoterapie (najmä režimy s cisplatinou) alebo rádioterapie.
•    Krvácanie, typicky hematuria pri karcinóme močového mechúra.
•    Deficity železa, folátu či vitamínu B12.
•    Renálnu insuficienciu alebo inhibíciu produkcie erytropoetínu pri nádore obličky.

Špecifickou skupinou sú pacienti s germinatívnymi nádormi semenníkov, kde agresívne platinové režimy vedú k cytopéniám, no zásadnou zásadou je udržať dávkovú intenzitu vzhľadom na kurabilitu ochorenia (Chovanec et al., 2016).

2. Diagnostický algoritmus (ESMO, NCCN)

Diagnostika má byť komplexná a zahŕňa: kompletný krvný obraz, retikulocyty, RDW, parametre železa: feritín, TSAT, sérové železo, vitamín B12 a folát, zápalové markery (CRP, ESR), renálne funkcie (kreatinín, eGFR).
TSAT < 20 % pri normálnom alebo vysokom feritíne poukazuje na funkčný deficit železa, typický pre zápalové nádorové ochorenie. Pri hodnote Hb < 10 g/dl je obvykle potrebné zvažovať terapeutickú intervenciu.

3. Terapeutické možnosti

3.1. Transfúzia erytrocytov

Indikácie: Hb < 7–8 g/dl; symptomatická anémia (tachykardia, dyspnoe, únava)

Výhody:rýchla úľava.
Nevýhody: alloimunizácia, infekcie, preťaženie železom.

Transfúzie sú najdôležitejšie pri akútnom krvácaní, najmä pri karcinóme močového mechúra s masívnou hematuriou (Ondrušová, 2013).

3.2. Erytropoézu stimulujúce látky (ESA)

Indikované najmä v paliatívnom nastavení: Hb < 10 g/dl; cieľom je zníženie potreby transfúzií

Používané preparáty: epoetín alfa; darbepoetín alfa

Cieľová hladina Hb nemá presiahnuť 11 g/dl pre zvýšené riziko tromboembolických príhod. Pri kuratívnych režimoch (napr. seminómy a non-seminómy) sa ESA neodporúčajú, aby nedošlo k zníženiu dávkovej intenzity chemoterapie.

3.3. Suplementácia železa

• najmä pri deficite železa alebo funkčnom deficite
• intravenózne železo je preferované pri zápalovej anémii
• zlepšuje účinnosť ESA a skracuje čas korekcie Hb

Perorálne železo má obmedzenú účinnosť pri zvýšenom hepcidíne.

4. Špecifiká manažmentu anémie pri jednotlivých urogenitálnych malignitách

4.1. Germinatívne nádory semenníkov

Germinatívne nádory semenníkov predstavujú ochorenie s jednou z najvyšších mier kurability v klinickej onkológii. Väčšina pacientov dosahuje dlhodobé prežívanie a pri správne vedenej multimodalite je miera vyliečenia viac než 95 %. Dominantným princípom liečby je zachovanie plnej dávkovej denzity chemoterapie (najčastejšie režimy BEP, VIP alebo TIP).

Anémia v tejto skupine pacientov vzniká najmä:

• v dôsledku myelosupresie po platinových režimoch,
• pri renálnej dysfunkcii súvisiacej s cisplatinou (znížená sekrécia EPO),
• menej často v dôsledku nutričných deficitov.

Keďže cieľom je kurácia, ESA sa neodporúčajú. Podľa Chovanec et al. (Nat Rev Urol 2016) môže zníženie dávky alebo oneskorenie chemoterapie pre cytopénie znamenať nižšiu mieru vyliečenia.

Preferovaný manažment:

• transfúzia erytrocytov podľa symptómov a Hb,
• vylúčenie deficitov (Fe, B12, folát),
• dôsledné monitorovanie renálnych funkcií počas cisplatiny,
• udržiavanie hydratácie a nefroprotekcie.

Podľa ESMO odporúčaní z roku 2023 zostáva transfúzia jedinou bezpečnou intervenciou pri symptomatickej anémii v kuratívnom nastavení.

4.2. Karcinóm močového mechúra

Uroteliálny karcinóm patrí k nádorom s vysokou myelotoxicitou systémovej liečby. Režimy založené na cisplatine (gemcitabín + cisplatina alebo MVAC resp. dose-dense MVAC) spôsobujú anémiu u 15–30 % pacientov, pričom pri dávkovo denzných režimoch sú hematologické toxicity ≥G3 ešte výraznejšie. Meta-analýza Zhu et al. (Oncotarget 2017) uvádza výskyt anémie G3–4 až 9,4 %, neutropénie G3–4 17,5 % a trombocytopénie 6,1 %.

Špecifiká anémie pri nádore močového mechúra:

• vysoká prevalencia hematúrie → často akútne poklesy Hb,
• vyšší výskyt infekcií a zápalovej odpovede,
• imunoterapia (PD-1/PD-L1 inhibítory) zvyčajne významne nezhoršuje hematopoézu,
• pri kombinácii chemo-imunoterapie môže byť anémia komplexnejšieho pôvodu.

Manažment podľa odporúčaní NCCN a ESMO:

• pri chemoterapiou indukovanej anémii sú ESA akceptované v paliatívnom nastavení,
• pri aktívnej hematúrii je prioritou kontrola zdroja krvácania (TUR-B, hemostatická RT, embolizácia),
• pri funkčnom deficite železa je preferované IV železo (ferrikarbosymaltóza alebo železná sukralóza),
• pri inkompenzovanej anémii je indikovaná transfúzia RBC.

V roku 2021 vznikli nové dáta ukazujúce, že pacienti liečení pembrolizumabom majú menšiu potrebu transfúzií, avšak v kombinovaných režimoch s chemoterapiou zostáva hematotoxicita výrazná (Powles et al., KEYNOTE-361).

4.3. Karcinóm prostaty

Anémia pri karcinóme prostaty je veľmi častým nálezom naprieč všetkými štádiami ochorenia, no najvýraznejšie sa rozvíja pri pokročilom ochorení a pri dlhodobej androgén-deprivačnej liečbe (ADT). Testosterón fyziologicky stimuluje erytropoézu, a preto jeho potlačenie vedie k poklesu Hb v priemere o 1–2 g/dl po 3–6 mesiacoch liečby (Grossmann et al., Lancet Oncol 2011).

Ďalšie príčiny anémie v tejto populácii zahŕňajú:

• myelosupresiu pri chemoterapii (docetaxel, kabazitaxel),
• inhibíciu kostnej drene rádiofarmakami (rádium-223, lutécium-PSMA),
• krvácanie pri invazívnych výkonoch alebo pri infiltrácii kostnej drene metastázami,
• chronický zápal.

Manažment:

• ESA sú akceptované u pacientov s metastatickým ochorením v paliatívnej liečbe podľa NCCN (2024), najmä pri Hb < 10 g/dl,
• pri metastatickej kosti infiltrácii a hypercelularite drene nie vždy dochádza k optimálnej odpovedi na ESA,
• dôraz na hodnotenie železa, keďže 20–30 % pacientov má funkčný deficit železa (Glaspy 2021).

Radium-223 významne zvyšuje riziko cytopénií; anémia G3–4 sa v štúdii ALSYMPCA vyskytovala u 13 %. V tejto skupine pacientov sú transfúzie častejšie než podávanie ESA.

4.4. Karcinóm obličky

Pacienti s renálnym karcinómom predstavujú unikátnu populáciu z hľadiska etiológie anémie. Nádorová infiltrácia obličky a renálna insuficiencia vedú k zníženej produkcii erytropoetínu, čo je primárna príčina tzv. nefrogénnej anémie. Súčasne však títo pacienti trpia výraznou zápalovou aktiváciou, ktorá sa ešte zvyšuje pri liečbe tyrozínkinázovými inhibítormi (TKI), ako sú sunitinib, pazopanib či kabozantinib.

Mechanizmy anémie pri RCC (renal cell carcinoma):

• deficit endogénneho EPO,
• myelosupresia pri TKI a pri imunoterapii,
• zápalová aktivácia (IL-6 → zvýšenie hepcidínu),
• nutričné deficity pri nechutenstve a katabolizme,
• hemolýza v súvislosti s mikroangiopatiou indukovanou TKI (zriedkavé).

Podľa údajov zo štúdie COMPARZ (pazopanib vs. sunitinib) sa anémia vyskytovala u 44–54 % pacientov, z toho G3–4 približne u 7–9 %. Pri imunoterapii (nivolumab, pembrolizumab) je hematotoxicita väčšinou nízka, no existujú kazuistiky a malé série popisujúce autoimunitnú hemolýzu.

Liečba:

• ESA sú účinné a často používané najmä u pacientov s renálnou insuficienciou; odpovede Hb sú vyššie než pri iných nádoroch,
• pri súčasnej liečbe TKI môže byť odpoveď na ESA znížená,
• suplementácia IV železa je takmer vždy nevyhnutná pre prítomný funkčný deficit železa,
• transfúzie sú indikované pri Hb < 7–8 g/dl alebo symptomatickej anémii.

Podľa odporúčaní ESMO pre supportive care (2023) patria pacienti s RCC medzi tých, ktorí najviac profitujú z ESA v paliatívnom nastavení.

4.5. Nové a menej tradičné scenáre anémie pri GU malignitách

V posledných rokoch pribúdajú údaje o hematologických toxicitách pri kombinovaných režimoch chemo-IO, IO-TKI a vplyve rádioligandovej terapie (Lu-177-PSMA) na kostnú dreň. Anémia sa ukazuje ako významný limitujúci faktor intenzity terapie najmä u pacientov s rozsiahlym metastatickým postihnutím kostí.

Dôležité nové poznatky:

• kombinácia pembrolizumab + axitinib (KEYNOTE-426) spôsobila anémiu u ~30 % pacientov, z toho 10 % G3–4,
• pri lutéciu-PSMA sa v štúdii VISION vyskytla anémia G3–4 u 13 %,

Preto odporúčania NCCN (2024) zdôrazňujú potrebu systematickej diagnostiky anémie ešte pred zahájením týchto terapií.

5. Záver

Manažment anémie musí byť integrovaný do celkovej onkologickej stratégie. Podľa ESMO je potrebné pravidelne monitorovať hemoglobín, feritín a TSAT, hodnotiť riziká ESA a individualizovať liečbu podľa komorbidít, typu nádoru a liečebného cieľa. NCCN zdôrazňuje potrebu liečiť primárnu príčinu anémie a prispôsobiť intervencie aktuálnemu klinickému kontextu. Optimalizácia manažmentu anémie môže výrazne zlepšiť toleranciu systémovej liečby, predísť prerušeniam chemoterapie a celkovo zlepšiť funkčný stav pacientov s urogenitálnymi malignitami.

Použité zdroje

Ludwig H et al., Ann Oncol. 2023.
NCCN Guidelines – Hematopoietic Growth Factors, 2024.
Weiss G, Goodnough LT., N Engl J Med. 2005.
Ganz T, Nemeth E., Nat Rev Immunol. 2015.
Aapro M et al., Oncologist. 2018.
Bohlius J et al., Cochrane Review. 2019.
Glaspy J., Oncologist. 2021.
Chovanec M et al., Nat Rev Urol. 2016.
Ondrušová M., Klinická urológia. 2013.
Zhu C et al., Oncotarget. 2017.

Dátum prípravy: november 2025
Kód: 000802688/2025/11