MUDr. Juraj Chudej, PhD, MBA, Klinika hematológie a transfuziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave, Univerzitná nemocnica Martin

Úvod

Ochorenia ústnej dutiny patria medzi najčastejšie akútne komplikácie onkologickej liečby. Postihujú až 75–100 % pacientov podstupujúcich vysokodávkovú chemoterapiu či rádioterapiu hlavy a krku a významne ovplyvňujú kvalitu života, adherenciu k liečbe, nutričný stav a dokonca aj celkové prežívanie.

Hematologickí pacienti, najmä s akútnymi leukémiami, myelodysplastickým syndrómom, po transplantácii kostnej drene (HSCT) predstavujú skupinu s extrémne vysokým rizikom infekčných aj neinfekčných orálnych komplikácií. Diagnostika a manažment vyžadujú interdisciplinárnu spoluprácu.

Patofyziológia poškodenia ústnej dutiny pri protinádorovej liečbe

1. Chemoterapia

Cytostatická liečba zasahuje rýchlo sa deliace bunky orálnej sliznice → vzniká:

• mukozitída (bolesť, erózie, ulcerácie)
• atrofia epitelu
• porucha bariérovej funkcie
• sekundárne bakteriálne, mykotické a vírusové infekcie.

Najvážnejšie mukozitídu indukujú:

5-FU, doxorubicín, kapecitabín, mTOR inhibítory, taxány, vysokodávkovaný melfalán a busulfán.

2. Rádioterapia hlavy a krku

Rádioterapia spôsobuje:

• xerostómiu z poškodenia slinných žliaz,
• fibrotizáciu tkanív,
• osteoradionekrózu (ORN) pri dávkach > 60 Gy.

3. Imunoterapia a cieľová liečba

Moderné terapie = moderné komplikácie:

• checkpoint inhibítory: lichenoidné reakcie, mukozitída, xerostómia pripomínajúca Sjögrenov syndróm
• bisfosfonáty / denosumab: riziko medikamentóznej osteonekrózy čeľuste (MRONJ).

4. Hematologické malignity a imunitná supresia

Pacienti s neutropéniou sú náchylní na:

• nekrotizujúcu gingivitídu
• Candida spp. (najmä pri prolongovanej neutropénii a kortikoterapii)
• HSV a VZV reaktiváciu.

Najčastejšie komplikácie

1. Orálna mukozitída (OM)

Klinicky sa hodnotí podľa WHO alebo NCI-CTCAE. OM zvyšuje riziko sepsy a môže viesť k redukcii dávky chemoterapie, čo je presne to, čo si nádor želá.

2. Xerostómia a hyposalivácia

Zhoršuje:

• chuť,
• prehĺtanie,
• artikuláciu,
• zvýšené riziko kazivosti (najmä tzv. radiation caries).

3. Infekcie

Časté: Candida albicans, HSV-1, CMV, S. aureus, anaeróbne baktérie.
U pacientov po HSCT sa pridávajú polymikrobiálne infekcie a riziko diseminácie.

4. Osteonekróza čeľuste (MRONJ / ORN)

Často tichý problém až do momentu, kedy to už tiché nie je.

Preventívne opatrenia

1. Pred začiatkom onkologickej liečby

• kompletné stomatologické vyšetrenie ideálne 2–3 týždne pred začiatkom liečby.
• Ošetrenie kazov, extrakcie neprognostických zubov, sanácia parodontu.
• Edukácia pacienta.

2. Hygiena ústnej dutiny

• Mäkká kefka, 2–3× denne.
• Nemastné zubné pasty bez SLS. Nemastné zubné pasty bez SLS (Sodium Lauryl Sulfate) sú šetrnejšie k ústnej dutine a sú ideálne pre ľudí s citlivými ďasnami alebo náchylnosťou na afty. Pasty bez SLS zvyčajne obsahujú iné, jemnejšie peniace látky.
• Pravidelné výplachy 0,9 % NaCl, sóda bikarbóna, chlórhexidín 0,12 % (nie dlhodobo).
• Vyhýbanie sa alkoholu (aj v ústnych vodách).

3. Nutričné odporúčania

• Hydratácia, mäkká strava, obmedzenie dráždivých potravín.
• Nutričná intervencia pri prvých príznakoch dysfágie.

4. Farmakologická prevencia

• Palifermin (u vybraných pacientov HSCT).
• Kryoterapia pri 5-FU / melfaláne.
• Profylaktické antivirotiká a antimykotiká v hematológii podľa rizika.

Manažment najčastejších komplikácií

1. Mukozitída

• Lokálne anestetiká.
• Viskózne prípravky, gélové bariéry.
• Analgetiká vrátane opioidov pri grade 3–4.
• Low-level laser therapy (LLLT).

2. Candida

• Topické: nystatín, klotrimazol.
• Systémové: flukonazol, echinokandíny pri rezistencii alebo neutropénii.

3. HSV

    Aciklovir / valaciklovir profylakticky aj terapeuticky.

4. Xerostómia

• Umelé sliny.
• Sialogógy: pilokarpín, cevimelín.
• Dôsledná hygiena, fluorizácia.

5. MRONJ / ORN

• Prevencia > liečba.
• Konzervatívny manažment, antibiotiká, antiseptiká.
• Chirurgia pri pokročilých štádiách.

Špecifiká u hematologických pacientov

• Prolongovaná neutropénia = vysoké riziko invazívnych infekcií.
• Orálny nález môže byť prvým prejavom recidívy leukémie (gingiválna infiltrácia, ulcerácie).
• Pri trombocytopénii opatrne s čistením zubov, preferencia ultra-mäkkej kefky.
• V prípade febrilných stavov je orálna dutina „vysoko“ podozrivá.

Interdisciplinárna spolupráca

Správna starostlivosť vyžaduje koordináciu:

• onkológ – hematológ
• stomatológ
• ORL lekár
• nutričný terapeut
• paliatívny tím

Záver

Starostlivosť o ústnu dutinu u onkologických a hematologických pacientov je jednou z oblastí, ktoré sú objektívne mimoriadne dôležité a zároveň pravidelne podceňované. V ideálnom svete by každý pacient mal absolvovať stomatologickú prípravu, pravidelnú hygienu, používať odporúčané výplachy a hlásiť prvé príznaky mukozitídy. V reálnom svete však polovica pacientov ešte pred liečbou nebola u zubára 10 rokov, ďalší traja si myslia, že „ústna voda je predsa to isté ako kefka“ a zvyšok konzistentne zabúda, či si ústa vypláchol vývarom, sódou alebo omylom - dezinfekciou na ruky.

Dátum prípravy: november 2025
Kód: 000802687/2025/11