MUDr. Ladislav Deák, Oddelenie detskej onkológie a hematológie DFN Košice

Úvod

Pod pojmom imúnna trombocytopénia (ITP) rozumieme imunitne podmienenú trombocytopéniu, definovanú poklesom trombocytov pod 100 000/µl, často pod 20 000. Väčšinou je sprevádzaná známkami krvácania, hlavne do kože, slizníc. Rozlišujeme primárnu a sekundárnu ITP.

Sekundárna ITP môže byť indukovaná napr. liekmi, resp. je  asociovaná s iným základným systémovým ochorením (napr. SLE), nádorovým ochorením - malignitou, chronickou infekciou (HIV), imúnnou deficienciou (CVID), alebo autoimunitným lymfoproliferativným syndrómom (ALPS).

Primárna ITP alebo „ idiopatická“, kde nie je známa príčinná súvislosť s iným základným ochorením.

O  novodiagnostikovanej ITP hovoríme do 3. mesiacov od diagnózy, o perzistentnej, ak trvá viac ako 3 mesiace a o chronickej, ak pretrváva aj po 12 mesiacoch od času diagnózy.

Patogenéza ITP

Ide o autoimunitný proces, pacient produkuje  autoprotilátky (prevažne IgG), ktoré sa naviažu na vlastné membránové proteíny trombocytov, najčastejšie glykoproteín (GP) IIb/IIIa komplex. Trombocyty s naviazanými protilátkami majú skrátený polčas života, zrýchlene sú vychytávané a odbúravané tkaninovými makrofágmi (hlavne v slezine). Naviac, tie isté protilátky môžu blokovať produkciu trombocytov v kostnej dreni. Potvrdenie protilátok proti trombocytom nie je nevyhnutné pre diagnostiku ITP, pozitívne sú asi len v 60 % prípadov a ich vyšetrenie nie je senzitívne ani špecifické.

Je známy aj iný, alternatívny imunologický mechanizmus vzniku ITP, tzv. T- bunkovo sprostredkovanej cytotoxicity cez megakaryocyty v kostnej dreni. 

Epidemiológia

Ročná incidencia ochorenia je 1-6/100 000 detí, vrcholí v predškolskom veku , druhý vrchol je u adolescentov. Je známa aj sezónna incidencia, hlavne na jar a začiatkom leta. To podporuje hypotézu vírusového ochorenia ako spúšťacieho faktora. K vzniku ITP predisponuje aj alergický terén pacienta. 

Klinické prejavy

ITP sa typicky manifestuje ako náhly petechiálny výsev, až tvorba hematómov u inak zdravého dieťaťa. Nezriedka sa diagnostikuje náhodne, v rámci predoperačného vyšetrenia resp. pri rutinnom vyšetrení.

Až 60 % novodiagnostikovaných ITP má v predchorobí vírusové ochorenie. Spúšťačmi bývajú mnohé vírusy, napr. EBV, chrípka, VZV, CMV, HIV. Zistil sa aj mierne zvýšený výskyt ITP po MMR vakcinácii.

Pri objektívnom vyšetrení je pacient bez iných systémových symptómov, ako sú teploty (ak nie je príčinou práve prebiehajúce infekčné ochorenie), chudnutie, nechutenstvo, únava, lymfadenopatia, splenomegália.

Najobávanejšou komplikáciou ITP je intrakraniálne krvácanie. Ide o zriedkavú komplikáciu, postihuje asi  0,4 % detí s ITP.

Diagnostika

Vyšetrenie KO - normálny diferenciál Lkc, Hb. Pri ITP nie je typické postihnutie ostatnej krvnej zložky, Hb, LKc, aj diferenciál sú v norme. Ak je súčasne prítomná anémia, je potrebné vyšetriť krvný náter, vylúčiť mladé, nezrelé formy leukocytov, hemoblastózu, iné malígne ochorenia. Vyšetrujeme aj počet retikulocytov, sférocytov v krvnom náteri, ktoré by mohli svedčiť pre hemolytickú anémiu. Nález potvrdzujeme vyšetrením protilátok proti erytrocytom (PAT, NAT). Ak je súčasne prítomná autoimunitná hemolytická anémia (AIHA) a ITP, hovoríme o Evansonom syndróme. Genetická predispozícia je pri tom asi 50 %. Schistocyty v náteri sú patognomické pre mikroangiopatickú hemolytickú anémiu a trombocytopéniu. Vhodné je vyšetriť aj celkové Ig a vylúčiť aplastickú anémiu (pancytopéniu, útlm krvnej drene).

V anamnéze je potrebné pátrať po histórii výsledkov KO, či sa nejedná o vrodenú trombocytopéniu. 

V prípade perzistentnej/ chronickej ITP je dôležité odlíšiť primárny IDS, imunodeficientný stav (abnormálne Ig, rekurentné infekcie, alergické ochorenia), vírusovú infekciu - HIV, hepatitis C, CMV, HP- Helicobacter Pylori, systémové autoimunitné ochorenie a vyšetriť autoprotilátky, tyroidálne testy, antifosfolipidové protilátky a ANA.

Liečba ITP

1-líniová liečba

1. Konzervatívny prístup je bez liečby, „wait and see“- spontánna remisia je v 50 % do 1 mesiaca. Limitujúcim faktorom je obmedzenie telesnej aktivity počas trombocytopénie, strach z krvácania. Pri spontánnej remisii je recidíva nepravdepodobná.
2. IVIG – schéma v prípade ŽOK je 1g/kg/deň, 1-3 dni, ak nie ŽOK: 0.8 - 1 g/kg „single dose“, odpoveď- zlepšenie počtu trombocytov v priebehu 1-3 dní, vrchol odpovede 2-7 dní. Iniciálny efekt je pozorovaný u viac ako 80 % pacientov.
   
   Vedľajšie účinky liečby: cefalea, zvracanie, teploty, triaška, bolesti tela. Vhodná je premedikácia (paracetamol), prolongovaná infúzia.
   
   
3. Glukokortikoidy - pri kritickom / závažnom krvácaní: metylprednizolón 30 mg/kg na dávku, 2-3 dní, maximálne 1 000 mg/deň, odpoveď v priebehu 2 dní - 2 týždňov, vrchol odpovede 7 dní až 4 týždne, iniciálny efekt v 75- 80 %. Vedľajšie účinky sú poruchy správania, nálady, spánku a glukózová intolerancia. Pri nezávažnom krvácaní sa podáva prednizón 4 mg/kg/deň 5-7 dní, maximálne 120 mg/deň, dexametazón 0,6 mg/kg/deň, 4 dni, maximálne 40 mg/deň.

2- líniová liečba, rezistentná/ chronická ITP (resp. trvanie aspoň 6 mesiacov)

Hlavná zmena v liečbe perzistentnej/ chronickej ITP od r 2010 je náhrada rituximabu za TPO-RA (agonisty trombopoetínového receptora) - eltrombopag (príp. romiplostim, avatrombopag). Začiatok účinku je za 5-7 dní, dosahuje sa excelentná odpoveď (nad 60%), často dlhodobý efekt, ktorý pri pokračovaní liečby perzistuje 6-8 rokov. Po ukončení liečby je pomerne častá recidíva, avšak časť pacientov (10-30 %) dosahuje trvalú odpoveď aj po vysadení TPO-RA.

Rituximab sa podáva v dávke 375 mg/qm týždenne, počas 4 týždňov, odpoveď býva zvyčajne za 1 týždeň až 2 mesiace, iniciálna odpoveď v 40- 50 %. Najčastejšie nežiaduce účinky - rash, sérová choroba. U 25% pacientov sa dosahuje dlhodobá odpoveď nad 2 roky.

Splenektómia- poskytuje 60-70 % dlhodobej odpovede. Komplikáciami môžu byť sepsa a portálna hypertenzia. 

Záver

Hlavný cieľ liečby ITP je zabezpečiť „hemostatický“ počet trombocytov aj po vysadení liečby, ktorý sa definuje ako počet trombocytov nad 30 000/µl. Súčasne s minimalizovaním nežiaducich účinkov liečby. TPO-RA sa stávajú sľubnou liečebnou modalitou v liečbe rezistentných/ chronických ITP aj u detí a s minimálnymi vedľajšími účinkami. 

Dátum prípravy: november 2025
Kód: 000803894/2025/11