MUDr. Roman Tomaškin, PhD, Urologická klinika, Univerzitná nemocnica Martin

Karcinóm prostaty (PC) je podľa údajov z Globocan 2022 najčastejšie malígne ochorenie u mužov v EÚ (nasleduje karcinóm pľúc a kolorektálny karcinóm) s treťou najvyššou mortalitou. Signifikantne tak ovplyvňuje nielen životy európskych mužov ale významným spôsobom ovplyvňuje aj zdravotný systém. A vyhliadky do budúcnosti nie sú vôbec optimistické, len medzi rokmi 2020 a 2030 sa prognózuje nárast počtu nových prípadov karcinómu prostatu o cca 15-20 %, čo ďalej zvyšuje tlak na systém zdravotnej starostlivosti, či už v personálnej alebo nákladovej oblasti. Slovensku patrí nelichotivé 4. najhoršie umiestnenie v rebríčku mortality. Kým priemerná mortalita v EÚ predstavuje 38,6 prípadov na 100 000 mužov, tak na Slovensku je mortalita na úrovni 60,3 prípadov, čo je o 50 % viac ako v ČR (41,1 prípadov/100 000 mužov) a viac než dvojnásobok mortality v Taliansku (25,7 prípadov/100 000 mužov, najnižšia mortalita v EÚ). 

Urológ má kľúčovú a nezastupiteľnú úlohu v manažmente karcinómu prostaty a tiež hlavnú zodpovednosť najmä za iniciálne prijaté rozhodnutia v diagnostickom a terapeutickom procese. Tieto zásadným spôsobom ovplyvňujú mortalitu tohto ochorenia. Úloha urológa začína už pred samotným zahájením diagnostiky a počas tohto procesu, správnym rozhodovaním môže znížiť riziko „overdiagnosis“. Nadbytočná diagnostika zvyšuje incidenciu klinicky nezávažných nádorov s negatívnymi dôsledkami na život pacientov ale neznižuje mortalitu, pretože u drvivej väčšiny pacientov s takýmto nádorom nedôjde k úmrtiu v dôsledku nádoru. Naopak nádor nešpecifickú morbiditu a mortalitu niektoré liečebné postupy (či už formy kuratívnej liečby alebo hormonálna liečba) zvyšujú. Nadbytočná diagnostika tiež míňa drahocenné zdroje (či už ľudské, technické alebo finančné). Typickým príkladom sú „zbytočné“ vyšetrenia magnetickou rezonanciou, fúzne biopsie v celkovej anestézii či PET CT štádiovanie ochorenia u tých pacientov, ktorí nijakým spôsobom nebudú benefitovať ani zo sofistikovanej diagnostiky a ani liečby karcinómu prostaty resp. postačovali by štandardné postupy. Ďalším dôležitým krokom pre zachovanie správnej klinickej praxe (a brzdou „malpractice“) je rozhodnutie o liečbe. V tejto fáze existuje riziko „overtreatment“, kedy aj napriek dostatočným informáciám o miere rizika karcinómu prostaty vo vzťahu k očakávanému prežívaniu a komorbiditám pacienta sa častokrát zvažuje a realizuje kuratívna prípadne paliatívna liečba, ktorá nemá vplyv na prežitie a zhorší kvalitu života týchto pacientov. Nadbytočná liečba rovnako ako nadbytočná diagnostika na populačnej úrovni neznižujú mortalitu a mrhajú zdrojmi na poskytovanie zdravotnej starostlivosti. V celom procese diagnostiky a následnej liečby by mal byť dôraz kladený na záujmy pacienta. Žolíkom je diagnostikovať klinicky signifikantné karcinómy prostaty so skutočným vplyvom na očakávané prežívanie.

Vo svetle súčasného trendu obnovenia programu skríningu karcinómu prostaty je potrebné upozorniť na riziká s tým spojené. V minulosti bol skríning postavený na monitorovaní hladiny PSA a náleze pri digitálnom rektálnom vyšetrení, v súčasnosti sa kladie dôraz na MR vyšetrenie prostaty s následnou cielenou fúznou biopsiou s cieľom vyhnúť sa bioptovaniu klinicky irelevantných nádorov. Excelentné výsledky záchytu najmä klinicky signifikantných karcinómov vyžadujúcich liečbu vďaka MR pochádzajú zo štúdií najmä z popredných špecializovaných pracovísk s nadštandardnými skúsenosťami ako v „čítaní“ MR nálezov tak aj následnej kvalitnej fúznej biopsie. Ako ukázala štúdia z 5 pilotných skríningových centier (Litva, Poľsko, Írsko a 2 centrá zo Španielska), kvalita MR vyšetrení je vysoko nekonzistentná aj keď potešujúca je dostupnosť udávaná v časovom horizonte 2-4 týždňov. Realita je však nielen na Slovensku taká, že dostupnosť sa pohybuje skôr v horizonte 2-4 mesiacov, MR pracoviská nie sú certifikované, nemajú dostatočné skúsenosti a spätnú väzbu s kontrolou kvality a dosahujú nielen že nekonzistentnú ale aj nešpecifikovanú kvalitu, čo celú ideu skríningu so zlepšením diagnostiky klinicky relevantných nádorov v bežnej praxi spochybňuje. Ak tento postup povedie k diagnostikovaniu síce vyššieho počtu karcinómov, ale nízko rizikových (overdiagnosis), významne sa zvýši riziko nadbytočnej liečby (overtreatment) a skríning nedosiahne stanovený cieľ zníženia mortality pri významnom vzostupe nákladov. Certifikačný proces, ktorý by vyselektoval spoľahlivé pracoviská na Slovensku neexistuje. A že to nie je len problém Slovenska ukazuje aj ďalšia štúdia, ktorá preukázala významné odchýlky v kvalite MR vyšetrení, pričom sa jedná o centrá z Prostate Biopsy Collaborative Group, u ktorých sa predpokladá vysoká spoľahlivosť, výkonnosť a kvalita hodnotenia MR nálezov. Pri náleze PI-RADS 3 ložísk sa pozitívna prediktívna hodnota pre signifikantný karcinóm (definovaný ako ISUP GG≥2) pohybovala od 8,7 do 41 %, pri PI-RADS 4 od 23 do 68 % a pri PI-RADS 5 od 49 do 87 %. Tieto rozdiely sú tak výrazné, že sami osebe by mohli spochybniť podstatu zaradenia MR vyšetrenia do skríningového procesu. V tomto smere čaká nielen Slovensko ale aj ďalšie krajiny a väčšinu centier v EÚ ešte veľa práce. MR vyšetrenie má však okrem významu pre samotnú diagnostiku aj kľúčovú úlohu v lokálnom štádiovaní ochorenia pred rozhodovaním o možnostiach kuratívnej a multimodálnej liečby. Nádej na zlepšenie kvality a konzistentnosť výsledkov dáva využitie deep learning a umelej inteligencie pri spracovaní a hodnotení MR nálezov. Zrýchliť MR vyšetrenie a zvýšiť priepustnosť MR pracovísk môže namiesto v súčasnosti štandardne používaného multiparametrického MR aj  biparametrické a ultrafast MR vyšetrenie. Tieto poskytujú porovnateľné výsledky z hľadiska senzitivity a špecificity s výrazným skrátením doby vyšetrenia (20 vs 4 minúty).

Ďalším vyšetrením, ktoré naberá na popularite je PSMA PET CT vyšetrenie. Jeho prínos vďaka významne vyššej senzitivite, špecificite a najmä negatívnej prediktívnej hodnote (NPV) je nesporný a v istých indikáciách výrazne zvyšuje šancu na správne stanovenie štádiá ochorenia a tým aj správnu liečbu, čo prinesie pacientom reálny benefit. Bohužiaľ sme aj svedkami plytvania zdrojmi, kedy PET CT vyšetrenie sa indikuje nesprávne, jeho výsledok neovplyvní ďalší manažment pacienta (oproti využitiu konvenčných zobrazovacích metód, t.j.  scintigrafia skeletu a CT hrudník, brucho, panva) a obmedzí resp. oddiali sa prístup k vyšetreniu u plne indikovaných pacientov. Indikácia PSMA PET CT má význam predovšetkým u tých pacientov s plánovanou kuratívnou liečbou, kde je vysoké riziko patologickej lymfadenopatie v malej panve (NPV PSMA PET CT pre status LU je 90 %), kedy prakticky rozhoduje o potrebe realizovať panvovú lymfadenopatiu (ktorá má vysokú morbiditu a výskyt komplikácií s významným dopadom na kvalitu života pacientov) resp. v prípade pozitívneho nálezu potrebu multimodálnej liečby, ktorú možno včas indikovať.

Je nesporné, že v uplynulých 15-20 rokoch sa významne zmenil postoj k liečbe lokalizovaného nádoru prostaty so signifikantným nárastom aktívneho sledovania s odložením kuratívnej liečby o niekoľko rokov či pozorného sledovania, kedy nejaká forma liečby sa indikuje len v prípade lokálnych komplikácií resp. pri rozvoji metastatického ochorenia. Tieto situácie však často nenastanú pre úmrtie pacienta z iných príčin bez súvisu s diagnostikovaným karcinómom prostaty. Najmä v skupine veľmi nízko rizikových a nízko rizikových nádorov (ISUP GG1) významne (až o 50 %) poklesol počet pacientov kuratívne liečených hneď po diagnostikovaní nádoru (buď radikálna prostatektómia alebo rádioterapia), namiesto toho sú títo pacienti sledovaní. Tento postup nezhoršuje mortalitu a súčasne zásadným spôsobom zlepšuje prognózu udržateľnej kvality života týchto pacientov. Zarážajúci je však naopak pozorovaný trend agresívnej kuratívnej liečby (v USA prednostne rádioterapie) u pacientov s limitovaným prežívaním, kedy úplne v rozpore s EBM sú dokonca aj pacienti s menej ako 5-ročných očakávaným prežívaním liečení s kuratívnym úmyslom, ešte významnejší je podiel pri očakávanom prežívaní do 10 rokov. Tento postup nielenže neznižuje nádor špecifickú mortalitu, ale vzhľadom k agresívnosti multimodálnej liečby (androgén deprivačná liečba + rádioterapia) zhoršuje celkovú mortalitu a najmä morbiditu. Aj v SR a okolitých krajinách sme svedkami indikovania intenzívnej kuratívnej liečby (najmä robotická radikálna prostatektómia) u pacientov buď s nízko-rizikovým nádorom alebo predpokladaným dožitím menej ako 5 resp. 10 rokov. Je na zamyslenie, aké faktory ovplyvňujú toto iracionálne rozhodovanie, ktoré je v príkrom rozpore s EBM a aktuálnymi odporúčaniami na liečbu. Údaje zo švédskeho národného registra pre karcinóm prostaty ukazujú, že pri dodržiavaní NCCN odporúčaní na liečbu nemetastatického karcinómu zomierajú oveľa častejšie na iné príčiny než na karcinóm prostaty naprieč rôznymi rizikovými skupinami karcinómu prostaty (napr. low risk populácia s 15-ročnou nádor špecifickou mortalitou 5,5 % vs 37 % mortalita z iných príčin,  intermediate risk 6-10 % vs 29-32 %, high risk 12 % vs 30 %). Dokonca aj v najrizikovejšej skupine very high risk karcinómu prostaty je nádor špecifická mortalita 22 % pri preukázanej 36 % mortalite z iných príčin. To dokazuje nevyhnutnosť správneho indikovania kuratívnej liečby a dodržiavania EBM s cieľom ochrániť jednotlivého pacienta od nadbytočnej liečby bez zhoršenia populačnej mortality. 

Ak sme doteraz venovali pozornosť najmä problematike overdiagnosis a overtreatment (najčastejšie prítomné u pacientov s lokalizovaným ochorením) tak záverečné riadky venujem problematike významne nedostatočnej liečby (undertreatment) pacientov s metastatickým ochorením prostaty. Súčasné úspechy tzv. intenzifikovanej liečby (ADT + lieky predlžujúce život – apalutamid, enzalutamid, darolutamid, abiraterón, docetaxel a prípadne ich kombinácia) zásadným spôsobom predlžujú život pacientov s metastatickým ochorením. Naopak jej ignorovanie signifikantne zhoršuje mortalitu populácie, nehovoriac o vplyve na život jednotlivca s malígnym ochorením. Registre z USA aj Európy ukazujú, že samotnou ADT liečbou bez intenzifikácie je stále liečená až polovica pacientov s metastatickým ochorením aj napriek jednoznačným výsledkom RCT aj RWD štúdií hovoriacich v prospech intenzifikovanej liečby. A ak vezmeme do úvahy manažment po progresii ochorenia (štádium kastračne rezistentného karcinómu prostaty) kde po zlyhaní prvej línie (v štádiu mCRPC) dostane ďalšie línie len 40, 15 resp. 5 % populácie (2.- 4. línia) tak vidíme úplne zrejmé medzery v starostlivosti o významnú časť populácie, ktorá signifikantne ovplyvňuje celkovú mortalitu.

Na záver krátke zhrnutie: V manažmente lokalizovaného karcinómu prostaty čelíme problému overdiagnosis a overtreatment s minimálnym pozitívnym vplyvom na mortalitu. Súčasne v manažmente metastatického karcinómu prostaty čelíme problému undertreatment s enormným negatívnym vplyvom na mortalitu. Je preto potrebné postupovať v súlade s EBM faktami a riadiť sa celosvetovo platnými odporúčaniami onko-urologických smerníc pre liečbu karcinómu prostaty (EAU, AUA, NCCN a pod.). 

Literatúra:

1. Singh et al. MRI capacity assessment for prostate cancer screening in five sites of Europe. Eur J Radiol 2025 Sep:190:112235. doi: 10.1016/j.ejrad.2025.112235
2. Navalenkata et al. Variation in Prostate Magnetic Resonance Imaging Performance: Data from the Prostate Biopsy Collaborative Group. Eur Urol Oncol 2025 May 2:S2588-9311(25)00047-1. doi: 10.1016/j.euo.2025.02.007
3. Pausch et al. Ultra-fast biparametric MRI in prostate cancer assessment: Diagnostic performance and image quality compared to conventional multiparametric MRI. Eur J Radiol Open 2025 Jan 21:14:100635. doi: 10.1016/j.ejro.2025.100635 
4. Garcia-Becerra et al. Is biparametric MRI a feasible option for detecting clinically significant prostate cancer? A systematic review and meta-analysis. Urol Oncol 2025 Jun;43(6):396.e9-396.e17. doi: 10.1016/j.urolonc.2024.12.262
5. Yang et al. Deep learning model for the detection of prostate cancer and classification of clinically significant disease using multiparametric MRI in comparison to PI-RADs score. Urol Oncol 2024 May;42(5):158.e17-158.e27. doi: 10.1016/j.urolonc.2024.01.021 
6. Ahn et al. Fast Biparametric Versus Multiparametric Magnetic Resonance Imaging for Triage of Men with Elevated Prostate-specific Antigen: The PRO-TRIAGE Prospective Comparative Trial Eur Urol Oncol 2025 Jul 25: S2588-9311(25)00193-2.  doi: 10.1016/j.euo.2025.07.001
7. Twilt et al. Evaluating Biparametric Versus Multiparametric Magnetic Resonance Imaging for Diagnosing Clinically Significant Prostate Cancer: An International, Paired, Noninferiority, Confirmatory Observer Study. Eur Urol 2025 Feb;87(2):240-250. doi: 10.1016/j.eururo.2024.09.035
8. Yan et al. Diagnostic Performance of Artificial Intelligence Based on Biparametric MRI for Clinically Significant Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Radiol 2025 Aug;32(8):4355-4368. doi: 10.1016/j.acra.2025.02.044
9. Jochumsen et al. PSMA PET/CT for Primary Staging of Prostate Cancer - An Updated Overview. Semin Nucl Med 2024 Jan;54(1):39-45. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2023.07.001 
10. Bonaddio et al. The role of PSMA PET/CT in staging patients with intermediate-risk prostate cancer. BJU Int 2025 Sep 30.  doi: 10.1111/bju.70015
11. Carll et al. Guideline of guidelines: PSMA PET in staging newly diagnosed intermediate-risk prostate cancer. BJU Int 2025 Nov;136(5):800-804. doi: 10.1111/bju.16872 
12. Incesu et al. Negative PSMA PET can be used to avoid unnecessary pelvic lymph node dissection in intermediate risk prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis 2025 Jan 6. doi: 10.1038/s41391-024-00930-z
13. Borregales et al. Prostate cancer grade migration and facility-level treatment trends for grade group 1 disease. JNCI Cancer Spectr 2023 Mar 1;7(2):pkad018. doi: 10.1093/jncics/pkad018
14. Scilipoti et al. Long-Term Outcomes After Guideline-Recommended Treatment of Men With Prostate Cancer. J Natl Compr Canc Netw 2025 Jul;23(7):e257022. doi: 10.6004/jnccn.2025.7022
15. Daskivich et al. Overtreatment of Prostate Cancer Among Men with Limited Longevity in the Active Surveillance Era. JAMA Intern Med 2025 Jan 1;185(1):28-36. doi: 10.1001/jamainternmed.2024.5994
16. Nicoletti et al. Treatment Trajectories in Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer: A PIONEER+ Big Data Analysis. Eur Urol Oncol 2025 Oct 7:S2588-9311(25)00228-7. doi: 10.1016/j.euo.2025.08.007
17. Raval et al. Real-World Treatment Patterns and Survival in People With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer Following Metastatic Hormone-Sensitive Disease Between 2020 and 2023 in the United States. Clin Genitourin Cancer 2025 Oct;23(5):102386. doi: 10.1016/j.clgc.2025.102386

Dátum prípravy: november
Kód materiálu: 000803520/2025/11